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深圳专属医疗险问题集锦

2020-09-28
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【导读】 一、投保前1. 谁可以申请深圳专属医疗保险?参保深圳医保,并符合健康告知的人。2.二档、三档医保可以买吗?可以的,需自费购买。3.外地户口已退休父母能买吗?投保时已参加深圳基本医保、符合健康告知的人群均可投保。是否符合投保资质最终以投保时社保局验证平台结果为准。4.一年期和六年期怎么续保,有什么续保条件,费用如何变化?1)一年期产品365元/年,保证续保3年一个周期。到期后需要重新投保,投保时需为深圳市基本医保参保人,且参保状态正常。保证续保期间保费不会发生变化。2)六年期产品一次缴付全额199


一、投保前


1. 谁可以申请深圳专属医疗保险?

参保深圳医保,并符合健康告知的人。


2.二档、三档医保可以买吗?

可以的,需自费购买。


3.外地户口已退休父母能买吗?

投保时已参加深圳基本医保、符合健康告知的人群均可投保。是否符合投保资质最终以投保时社保局验证平台结果为准。


4.一年期和六年期怎么续保,有什么续保条件,费用如何变化?

1)一年期产品365元/年,保证续保3年一个周期到期后需要重新投保,投保时需为深圳市基本医保参保人,且参保状态正常。保证续保期间保费不会发生变化。

2)六年期产品一次缴付全额1998元,平均333元/年。保险合同期满后,续保规定以当时的政策为准。


5:可选的保险公司很多,各家保障内容都一样吗?

各保险公司的保障内容是完全一样。


6.门诊的费用可以报销吗?

深圳专属医疗险因意外或疾病引起的住院及住院前七日(含住院当日出院后三十日内(含出院当日)门诊急诊治疗期间的合理医疗费用。


7:特殊门诊(癌症治疗/肾透析/器官移植抗排异等)和门诊手术,这些在保吗?

有的,保住院和前7后30的门诊。


8:体况咨询:乙肝大三阳和小三阳、甲状腺结节、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、帕金森综合征、三级高血压、肺结节、肺钙化灶……可以投保吗?

身体有特殊情况的,可以对照附录一的具体指标来判断。只要是不符合所列8大疾病的指标,就可以投保。

上述咨询中,风湿性关节炎、类风湿性关节炎、帕金森综合征不在8大类特定疾病范围内,可以投保;其他需要对照指标一项一项核对,只要不满足指标,就可以投保。


9.投保后是电子保单还是纸质保单?

电子保单。购买后电子保单会发到投保填写的邮箱中。




二、投保中


1. 如果想要使用医保一档的个人账户购买深圳专属医疗险,需要满足什么条件:

1)个人账户余额超过本市上年度社平工资的5%(目前为6,387.85元);

2)个人账户积累额≤30%的部分可用于购买深圳专属医疗险产品;购买深圳专属医疗险产品后,个人账户剩余额高于本市上年度社平工资的5%);

3)一个医保年度内(当年7月1日至次年6月30日),同一个人账户累计用于购买专属医疗险产品的金额不超过12,000元。


2:可以为哪些家人买?

出资人需为深圳医保参保人,可以为符合购买条件的直系亲属购买,如父母、配偶、子女。


3:用社保卡为家属投保时,实名实人认证需要录制家属的视频吗?

不用,验证投保人。


4:婴儿无身份证,证件有效期如何填写?

身份证号可以用户口簿上的,证件有效期可以从上户口的日期写到年满十六周岁对应的日期。


5:客户投保时邮箱输入错了,如何才能用获取到电子合同?

可以到保险公司官网或app下载,或者联系您的保险专属服务专员。

以中国太平为例,登录官网-点下面的服务通道-然后团险保单查验真-通过身份证号、保单号查询下载。



三、投保后


1.如何申请理赔?

以下以中国太平为例进行说明。具体详见合同。

1) 出险报案:拨打保险公司全国统一报案电话95589。

2) 准备申请资料:所需理赔材料请咨询 95589 或查询电子保单按照申请项目对应的应备资料准备申请资料。

3) 提交索赔材料:携相关理赔资料至太平养老保险股份有限公司理赔受理网点申请理赔,或联系您的专属服务人员。

4) 保险公司受理与审核:保险公司审核索赔资料、调查案情,并核定保险金。保险公司自作出核定之日起 3 日内向受益人通知理赔结论。

5) 领取理赔金:对属于保险责任的,保险公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内,履行给付保险金义务。

 

2.如果投保后离开深圳,医保转到其他城市缴纳,会不会影响保险赔付?

投保后医保转移到其他城市的,保险合同不会因此失效,但报销比例会因未使用深圳市基本医保而降低。深圳专属医疗未与医保及深圳重特大疾病医疗补充险配合使用,各部分报销比例见下表。


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3.是全国范围就医都可以报销吗?

是的。注意需先使用医保及深圳重特大疾病补充险报销,不然报销比例会有下降。


4.如果买了市场上的医疗险,报销是否有冲突?

原则上本产品与市面上的其他医疗险产品报销不冲突,但医疗费用类保险报销将遵循补偿原则,各保险产品报销累计总额不会超过治疗费用总额。需要根据个人已经购买的产品,结合免赔额、保障内容做先后理赔的选择。

5.参保人员如果中途退保,可以退多少钱?

1)保险未生效或保单在犹豫期内(15 天内),退还全部保费。

2)超犹豫期退保(>15 天),退还尚未发生保险事故的被保险人对应的现金价值。

1年期产品的现金价值=保费*85%×(1-保险经过日数 / 保险期间的日数)

6年期产品年度末现金价值见下表,保单年度内的现金价值需与保险公司确定。

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6.参保人员如果中途退保,退保金怎么退回?

1)医保个账划扣的保单,退还至个账账户;

2)自费投保的保单,退还至原缴款账户。



附录一 深圳专属医疗健康告知8类疾病细则

1、定肿(含白血病、瘤)

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》的恶性肿瘤范畴

2、肾功能不全

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到氮质血症期,符合以下标准:

(1)血肌酐大于正常值;

(2)肌酐清除率<50ml/分;

(3)伴贫血≤90g/L;

(4)合并高血压(>140/90mmHg);

(5)B 超检查肾脏缩小。

3、肝硬化、肝功能不全

肝硬化指符合以下标准:

(1)有慢性肝脏病病史;

(2)ALT>2 倍正常值;

(3)白蛋白≤35g/L;

(4)B 超等影像学证据;

(5)总胆红素>34.2μmol/L(本条作为参考)。

肝功能不全指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭,有下列并发症之一者:严重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症;并符合以下标准两项之一

(1)B 超或 CT 影像学证实,脾增大,门静脉>1.5cm,脾静脉>1.2cm,脾脏厚度>4cm.。食道或胃底静脉曲张或腹水征(+),少数可出现肝性胸水;

(2)肝活检组织检查见假小叶形成。

4、缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)

缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死,并符合以下标准至少三项

(1)具有心绞痛的临床表现,有静息性缺血性心电图改变或动态心电图有缺血改变,或运动试验阳性,有多种危险因素存在;

(2)超声心动图有典型性节段性改变;

(3)以往冠状动脉造影阳性,狭窄≥50%;

(4)有明确急性心肌梗塞病史。

慢性心功能不全(心功能 III 级及以上)指符合以下标准至少三项

(1)基础心脏病变;

(2)NYHA 心功能 III 级以上,体力活动明显受限,休息时无症状,轻于日常的活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛;

(3)心电图、负荷试验、X 线、超声心动图等客观检查评估心脏病变 C 级及以上;

(4)心脏射血分数(EF)<50%。

5、脑血管疾病(脑梗死、脑出血)

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。同时符合以下三项标准:

(1)急性起病(少数可亚急性起病),临床表现为局灶性神经功能缺失(如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等),甚至伴有意识障碍;

(2)经 CT、MRI 或 CSF 检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血;

(3)目前临床上还应有可查出下列一种或一种以上障碍:一肢或一肢以上肢体机能完全丧失、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失、自主生活能力完全丧失。

6、高血压病(3 级)

指非药物状态下至少 2 次以上非同日多次重复测定所得的平均值收缩压≥ 180mmHg 和(或)舒张压≥110mmHg;并符合以下标准至少一项

(1)脑血管意外或高血压脑病;

(2) 左心衰竭;

(3) 肾功能衰竭;

(4) 眼底出血或渗出,有或无视神经乳头水肿。

7、慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭

慢性阻塞性肺病指发生于肺气肿、慢性支气管炎或以上两种疾病的持续性气道阻塞。

慢性呼吸衰竭指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸功能衰竭,经过积极治疗 180 天后满足以下所有条件

(1)静息时出现呼吸困难;

(2)肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比<30%;

(3)在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg。

8、糖尿病且伴有并发症

指胰岛素依赖型糖尿病(1 型糖尿病)或空腹血糖≥7.0m mol/L 和/或餐后 2 小时血糖≥11.1mmol/L,非同一天检测 2 次以上;经饮食和运动治疗后,血糖仍达到上述标准的 2 型糖尿病。并符合以下标准至少两项

(1)心电图或超声心动图显示心肌缺血 ST—T 段下移≥0.05mv 或左室肥厚;

(2)CT 或 MRI 报告显示脑出血或脑梗塞且伴后遗症;

(3)尿常规检查尿蛋白(++)或(++)以上;

(4)眼底检查视网膜病变Ⅱ期或Ⅱ期以上

(5)周围血管病变,肢端破溃、渗出。


李丽英 预约我

执业年限:从业3年2月

地区:广东 深圳

所属机构:明亚保险经纪有限公司

执业证号:26050044030380062017001712

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